甜蜜的負荷
2024/03/28  閱覽數 256  分享至

在奈及利亞納薩拉瓦省的一次家庭訪問中,保健工作人員梅維娜‧坦茲(Melvina Tanze,右)為娜菲莎‧阿布巴卡(Nafisa Abubakar)與她的小孩哈里瑪‧歐德(Halima Ode)檢查。

坐輪椅的婦女顯得痛苦。在院子另一頭,一名護士跑過來。這名護士一邊替婦女量血壓,一邊哎嘆說:「你為什麼不來衛生所生孩子?」其他保健工作人員圍過來。護士哀號說:「她流了好多血。我們不希望她這樣死掉。」
他們的照料終究是枉然。這名婦女頹然倒在輪椅上。護士抬起頭,發出為時已晚的警告:「最安全的方法是到醫院生產。你看到這名女性發生什麼事吧?她走了。她走了!」又是一段哀悼的沉默,然後從院子各個角落—— 從坐在藍色防水布下的幾十個人,到聚集在唯一一棵樹遮蔭下的十幾個人 ―― 傳來一陣掌聲。這場表演十分成功。
是在庫琴哥羅基礎醫療中心(Kuchingoro Primary Health Care Centre)的院子真實發生的事:一場表演,為當天早上聚集在奈及利亞首都阿布賈市郊近200人所上演的節目。這名護士不是演員,而是該醫療中心的護理長維多莉亞‧歐庫特(Victoria Okwute),表演的場合是扶輪贊助的研習,目的在解決奈及利亞生產引發的駭人高死亡問題。
沒有一個國家的產婦死亡人數比奈及利亞高。2020年,該國有8萬2,000名懷孕婦女及產婦死亡,幾乎是人數第二多的印度之4倍。影響因素?奈及利亞近60%的生產都是在衛生所或醫院以外的地方,意味著母親或準媽媽若發生併發症時,危險性便提高許多。她們確實經常發生併發症:產婦死亡的首要原因包括產後失血、難產,及子癇症 —— 併發症所導致的癲癇,可能造成高血壓或器官損傷。助產士阿雪姿‧大衛‧亞魯(Ashezi David Alu)說:「大多數的人都(把這些死亡)視為神明的懲罰或是某種巫術。可是這純粹只是這些併發症處置不當的疏失而已。」
現在,扶輪基金會200萬美元獎助金的大規模計畫正在積極處理這個問題。其目標是在計畫3年期程結束時,讓目標區域的產婦及新生兒死亡率降低25%。這項名為「為奈及利亞健康家庭齊心協力」的計畫是由扶輪1860地區(德國)與9110、9125、9141,及9142(奈及利亞)地區以及扶輪生殖、母親,及兒童健康行動團體合作辦理。
該計畫在奈及利亞3個省及聯邦首都特區的目標區域展開,以扶輪社員之前在該國的工作為基礎。希望在該計畫展現成效後,可以在奈及利亞各地及其他地方複製。關鍵是扶輪社員與聯邦及省級機構合作推行該計畫,確保介入工作及其成效能延續到獎助金3年期程結束之後。
這是扶輪為該計畫帶來的附加價值之一:因為扶輪社員住在該國,能長期投入確使母親及嬰兒死亡人數減少。該計畫的經理多尤西‧阿德班柏(ToyosiAdebambo)主張:「這個計畫將會催生出更多計畫。」
阿德班柏之前在美國國際開發署及其執行合作機構任職16年,擔任的工作從監督及教育、行政及人資、到計畫管理不等。2004年他在大學主修統計時加入扶輪青年服務團,後來成為統一奈及利亞(One Nigeria)網路扶輪社社員。當他得知大規模計畫獎助金時,主動應徵參與此計畫。他說:「當你開始想像這個計畫在10年、20年後的模樣,你會想要參與,確保一切順利運作。這點沒有人可以做得比扶輪社員更好。」
天稍晚,在庭院短劇、教育演講,及當地一位備受尊敬的領袖熱情演講之後,費絲‧吉帝恩(Faith Gideon)穿著「為健康家庭齊心協力」的藍色圍裙離開庫琴哥羅保健中心。身為社區保健工作人員的吉帝恩沿著紅土路網前進,最後來到瑟蕾莎‧安德魯(Theresa Andrew)的住所。
吉帝恩坐在懷頭胎5個月的安德魯對面,鼓勵這位準媽媽一出現有問題的徵兆就到衛生所。她說:「如果妳有任何問題,如果妳有不懂的是,如果胎兒沒有胎動,什麼都可以。」吉帝恩接著談論瘧疾對懷孕婦女的危險,並送給安德魯一頂蚊帳。她也給她一個分娩包,裡頭有床單、肥皂、臍帶夾、乳膠手套、刮鬍刀,及紗布。女性不到衛生所生產的理由之一是認為比較花錢,部分原因是她們通常要自己帶生產用品。
吉帝恩每週要走在社區的紅土路3次,拜訪懷孕女性及剛生產的母親。有84名社區保健工作人員在去年7月透過扶輪贊助的計畫接受2天訓練,她是其中之一。這些保健工作人員本來就參與其社區的基礎醫療保健,這個新訓練讓她們增加對產婦及兒童保健的知識。這些訓練的優秀結訓者本身會成為訓練講師,協

助讓該計畫的成效擴展。這些保健工作人員學習的主題包括產前及產後基礎照護、懷孕併發症、轉診、居家分娩風險,及現代家庭計畫方法。她們學習如何教育準媽媽及新生兒媽媽瞭解產前營養、哺乳、兒童預防接種,及導入固體食物的時機。
計畫主辦者原先規劃每季進行3次這樣的家訪;他們在瞭解其成效後,很快做出調整。現在保健工作人員每週家訪3次 ―― 這表示在計畫的前3個月便超越原先3年的目標拜訪數。這樣的頻率有助於讓這些保健工作人員成為社區的熟面孔及信賴對象。吉帝恩說:「當我們到了別人家,我們理解他們,我們跟他們談話。這讓他們感到自在,促使他們來到衛生所。」
吉帝恩在這個社區長大,自2013年起擔任保健工作人員。她親眼看過許多女性選擇在家生產,以及發生併發症後這些女性送達醫療機構為時已晚的悲劇後果。可是她也見到這項新計畫立即影響力的證據。「當我們持續教育這些女性,她們會明白來衛生所的理由—— 前來的人數確實成長。」
這一切都起源於30年前在加州一間旅館的偶遇。
1994年3月,在安拿罕希爾頓飯店(Anaheim Hilton and Towers),艾曼紐‧魯法德鳩(Emmanuel Adedolapo Lufadeju)及羅伯‧辛瑟(Robert Zinser)聊了起來。這兩名男士當時都是地區總監當選人,前來加州參加扶輪的年度國際講習會。現在是奈及利亞伊巴丹-傑里丘都會(Ibadan-Jericho Metro)扶輪社社員的魯法德鳩描述他之前到奈及利亞一間醫院產科病房看到的情況;身為德國路德維希港-萊茵堡(Ludwigshafen-Rheinschanze)扶輪社社員的辛瑟熱切傾聽。那段對話啟動奈及利亞及德國扶輪社員之間長達30年的合作關係,一起努力改善母親與兒童健康,催生扶輪生殖、母親,及兒童健康行動團體的成立,最終促成近期這筆200萬美元的大規模計畫獎助金。
過程中,扶輪社員開始把重點放在收集產婦死亡的資料,以解開照護品質的問題,並協助判定哪些介入行為最適合。他們的監視工作開始與奈及利亞的公衛系統做整合。這項扶輪計畫訓練醫療官員收集及審查資料,包括女性及嬰兒死亡的時間、地點,及原因。扶輪社員支持政府官員訂定一項要求精確通報產婦死亡的法案,並於2021年在奈及利亞國會通過立法。因為該國大多數的女性在醫療機構以外的地方生產,之前都沒有留下關於她們死亡原因的記錄。
這項「為奈及利亞健康家庭齊心協力」計畫檢視遵守這項通報規定的比例,鎖定該計畫施行的3個省分及聯邦首都特區的機構。在2023年第一季,只有8%的機構通報資料。該團隊與政府領導人進行一連串的會議及電話溝通,到了第四季季末,他們已將這個數字提高到90%。扶輪社員繼續向政府官員倡議,讓記錄職員受訓後仍持續擔任該職務,並訓練輔助者讓資料保持連貫一致。
為了驗證這些數字的準確性,計畫小組成員比較國家資料收集平台、各省系統,及衛生機構記錄(登載就診及轉診資料)的數據。魯法德鳩說:「下一個階段是把這些數據與醫療品質連結,與各地衛生主管官員討論我們的發現及他們如何矯正問題。所幸,我們的關係良好。」
1980年便加入扶輪至今的魯法德鳩擁有沉靜威嚴的特質。幾乎每個人—— 從推行大規模計畫的團隊到政府官員—— 稱他為「教授」,肯定他多年來擔任農業學教授改善小農生活。2023年8月,魯法德鳩獲任命為奈及利亞衛生機構的安全母職小組委員會的主委,他的存在突顯了扶輪在母親與兒童健康方面所扮演的重要角色。魯法德鳩說:「當你獲得那樣的肯定,那顯示你做的事是正確的。那項新的任務有助於為扶輪社員開啟倡議爭取更多資源的大門。魯法德鳩說:「當我要求(與聯邦衛生官員)開會時,他們不會拒絕。他們不會告訴我他們沒有空,因為我是主要的利害關係人。我是他們體系的重要
環節。」
在阿布賈的國家基礎醫療保健發展署,魯法德鳩熱情的與該署的社會動員社區發展主任克里斯‧伊雷姆瓦(Chris Elemuwa)打招呼。魯法德鳩到此是為了請求該署承接社區對話及收集母親與兒童資料的責任。扶輪計畫團隊的部分策略不僅是要在未來3年執行介入,也要說服政府長期承擔。
多年來,魯法德鳩都努力在這個支援該國各地社區保健工作人員的機關內建立人脈管道。最後,隨著大規模計畫獎助金正陸續到位,他寫電子郵件給伊雷姆瓦,要求會面。魯法德鳩說:「我們建立真正的兄弟情誼。我們所做的每件事如果沒有他就無法成功。」
在職業生涯早期曾參與小兒麻痺疫情監視工作的伊雷姆瓦說:「扶輪在支援我們根除小兒麻痺時發揮驚人的作用。」現在,他很開心有機會與扶輪一起為母親與兒童健康努力,他已參加過幾次該計畫的社區對話及訓練課程。他說:「要推動一個社區熱切支持的計畫並不容易。他們表現得很好。」
在魯法德鳩及伊雷姆瓦會面後兩天,該計畫團隊再次進行倡議訪問,這次是拜會阿布賈東南方的農業省納薩拉瓦(Nasarawa)的衛生部。在長長會議桌的一邊坐著該部的6位主任,督導的業務從醫藥與生殖健康到—— 這才是關鍵 —— 財務及規劃不等。在會議桌的另一邊坐著扶輪計畫團隊。
在幾個笑話及互相恭維的對話之後,兩個團隊開始談正事。該省已經開始派遣部分員工支援該計畫的家訪工作,政府官員對檢視那些介入獲得數據支持的期中評估很感興趣。他們也想知道在計畫地點以外的社區他們現在應該改變哪些做法。財務主任已經設法確保在扶輪計畫完成後各個環節依然各就各位。魯法德鳩解釋說:「我們想要他們接手,他們能夠接手的唯一方法就是將其深深融入該省的計畫並編列相關預算。」
扶輪計畫團隊正在社區層次進行類似的倡議工作,對象是當地宗教、傳統、年輕人,及企業的領袖,詢問他們想要怎樣的未來。因為扶輪社員目前在做的符合這些領袖的目標,他們都大力支持。該計畫經理阿德班柏回憶說:「各地的統治者及酋長已經開始討論如何協助我們。他們是否會幫助我們已經不再是個問題。」
觀納薩拉瓦省阿克萬加的瓦姆巴路基礎醫療中心(Wamba Road Primary Health Centre)可看出大規模計畫的運作情況,同時也顯示出社區訪問的效果。在衛生所外,女性及兒童聚集來參加預防接種。在裡面,眾人聽著一個嬰兒的哭嚎聲,2位準媽媽坐在一間小小的候診室。懷孕婦女依照預產期分組,同組的人會一起來衛生做7次產前檢查,這也是該計畫的一部分。
研究支持這種團體產前檢查的策略。它在女性之間建立同志情感,進一步增強定期接受產前檢查的必要性,有進行同儕討論的時間。出人意表,即使前來衛生所的女性人數增加,能夠一起完成一些工作反而減輕衛生所人員的工作負擔。
在該計畫開始時,該中心每個月進行大約75次產前檢查。在該計畫推行後的前6個月,數字增加至185次左右。該計畫的社區家訪工作在6月開始,之後訪問次數驟增為每個月約570次。並非所有來產前檢查的女性都會到這些機構生產,然而這個比例也在攀升,在3個月期間產前檢查者從18%飆升至66%。產後檢查 —— 包括預防接種 —— 從2%躍升至70%。阿德班柏說:「影響十分巨大。這就是有趣的地方。」
支援衛生所人力的護士切洛蒂‧詹姆士(Charity James)及薩賓娜‧吉亞多(Sabina Gyado)拿出裝有7次產檢各次課程規劃的資料夾,主題包括家庭計畫、內出血、早產,及嬰兒照顧。上頭有講師的注意事項及向參加女性強調某些重點的簡單插圖。其中一張插圖顯示一名臍帶發炎的嬰兒照片。詹姆士說:「我們要強調的是如果看到發熱、發紅的臍帶,就來醫院。如果是你的鄰居,把他們送過來。」
在衛生所的產房,一張病床附近的櫃台上方的牆壁上安裝著一盞燈泡。這個由「為奈及利亞健康家庭齊心協力」計畫提供的裝置發揮保溫箱的功能,在清洗嬰兒、母親復原期間,協助讓嬰兒保暖。參與此扶輪計畫、擔任該省助產士長的阿雪姿‧大衛‧亞魯說:「在納薩拉瓦省其他基礎醫療中心你看不到這個。」櫃台邊是放置一個櫥櫃,裡頭裝著該計畫提供的醫療用品—— 像是維生素A、眼睛藥膏、維生素K等必要用品。
奈及利亞政府分派給衛生醫療的預算向來不足,造成基礎建設不良,缺乏優質醫療人員,也欠缺醫療用品。醫療照護品質不良—— 而非缺乏前往衛生所的管道 ―― 乃是世界各地大多數產婦及新生兒死亡的主因。根據數個聯合國機構針對此主題在2023提出的進度報告,優質的醫療照護可以避免奈及利亞一半的產婦死亡及58%的新生兒死亡。
大規模計畫支持的提案填補這個空缺,提供產科急救及新生兒照護的訓練給保健工作人員。在緊急照護訓練中,基層及中級機構的醫師、助產士、護理師,及急救人員學習新生兒急救及陰道出血的控制等技能,有助於處理併發症。之後計畫主辦者不斷聽到有保健工作人員使用新技能來急救出生缺氧的嬰兒。
光是在2023年第3季,該計畫涵蓋的3個省及首都特區就有210名保健工作人員接受訓練。目前該計畫聘雇亞魯及其他助產士至各地進行督導,確保其工作人員運用所學的最佳措施,若未使用則與其合作推動一項行動計畫。
保健工作人員也接受有尊嚴的婦產科照護的訓練,該訓練強調女性、兒童、家屬的權利,讓女性生產時在獲得優質照護的同時,仍享有因個人及文化因素的偏好。此外,保健人員也獲得如何因應激烈情緒反應時的輔導意見。阿德班柏說:「保健人員永遠站在這件事的最前線。我們訓練他們如何回應及回答。」
在鄰近的關傑基礎醫療中心(Gwanje Primary Health Centre)外正展開一個完全不一樣的場景,那裡聚集了數百人,都擠在樹蔭底下:青少年、準媽媽,及待在中央條紋帳篷底下帶著孩子的婦女;男人在女人左手邊的芒果樹下;右手邊是一些在蓄水池支柱下閒晃的男孩。設施水泥外牆之外是一大片玉米在連綿田地上隨風搖曳著。談到家庭計畫這個主題時,讓女性及男性一起參與的必要性便顯而易見。當一名保健人員從一個標示著「示範」的桶子取出木製陽具時,群眾發出笑聲。在這之前在外圍晃來晃去的男孩突然拉長耳朵,張大眼睛,看著她示範如何使用男性保險套。後來,在問答時間,一位帶著6名子女的女性說她想要試試家庭計畫,可是她丈夫不准。講師問道:「他有來嗎?」她指著說:「有,他有來。就在那裡!」再一次,群眾發出笑聲。講師不願意給出明確的答案,說這是應該在家裡進行的對話。
研究人員找出造成產婦死亡風險增加的4個要素:受孕頻率過高、或年紀過輕、過老、或離上次懷孕過近。避孕也可以解決這4個問題。亞魯說:「我們在家庭計畫所做的就是讓女性有空檔可以重拾體力,讓家裡的小孩能獲得妥善照顧,之後的懷孕期也會比較安全。」
奈及利亞的目標是讓該國育齡婦女有27%使用現代的避孕方式,可是目前使用的女性比例為14%。計畫主辦者把避孕需求無法滿足歸因於需求低以及缺乏受過訓練的服務提供者、關於各種選擇的資訊,及採購的資金。亞魯說:「我們讓人們知道生育間隔與完全不生的差別。」
隨著該衛生所的社區對話接近尾聲,傳來陣陣鼓聲及號角聲。穿著豆莢腳鍊的舞者隨著節奏踏地搖擺。群眾靠攏來觀賞並跟著跳,這時舞者圍成的圓圈越來越大,隨著能量律動。魯法德鳩難以抗拒,卸下專業形象,加入人群,為這個生命循環的活潑象徵再添一名扶輪社員。
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申請大規模計畫獎助金的詳情請參見《國際扶輪英文月刊》2024年4月號54頁。

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