對抗小兒麻痺新武器
2022/09/30  閱覽數 110  作者 撰文:Jason Keyser 分享至


調整過的疫苗
讓根除比以往
更指日可待

2017年中,兩群各15名陌生人在比利時安特衛普大學醫院(Antwerp University Hospital)的停車場所停放的一排貨櫃中,一起生活了28天。他們可以取得書本及電影、有一小個院子可以烤肉、一個共用的廚房及餐廳、還有一間運動室── 一切都在安全的連鎖門後方以及穿著防護衣的人員的監視之下。

這聽起來像是實境電視節目或科幻場景,事實上是一項臨床實驗,實驗標的是根除小兒麻痺這場戰役中的最新武器── 名為新型口服2型小兒麻痺疫苗的再造疫苗,又稱nOPV2。這項研究的目標是評估修正後的配方── 小兒麻痺疫苗近60年來首度的重大改變── 是否有助於終止疫苗衍生之小兒麻痺病毒(亦稱變種小兒麻痺病毒)傳播所造成的疫情。這樣的情況極為罕見,口服小兒麻痺疫苗中所含之弱化的活病毒在疫苗覆蓋率低的地區傳播,並突變回具危險性的形式,感染了尚未獲得疫苗完整保護力的人。

過去20幾年來,這些變種小兒麻痺病毒引發的疫情,成為扶輪及其全球根除小兒麻痺行動(GPEI)夥伴在殲滅這項疾病的行動中的絆腳石。這種疫情與野生型小兒麻痺病毒所造成的疫情不同,後者是在環境中自然傳播數千年、目前僅在2個國家── 阿富汗及巴基斯坦── 流行。可是結果是相同的── 兩種病毒都會造成麻痺,雖然比例極低。
2011年,全球根除小兒麻痺行動的夥伴之一── 蓋茲基金會(Bill & Melinda Gates Foundation)在思考傳統口服小兒麻痺疫苗中的活病毒是否可以調整以限制其突變的能力。資助並主導這項工作的蓋茲基金會小兒麻痺團隊副主任阿南達‧班迪歐帕耶(Ananda Bandyopadhyay)說:「第一個挑戰純粹是科學問題。你如何讓疫苗的基因更穩定同時不會損及其免疫原性(誘發免疫反應的能力)?那真的是個非常、非常大的挑戰。」
即使在當時,研究人員也必須想方設法去測試這個構想。任何嘗試都需要嚴格隔離研究的參與者。2015年在布魯塞爾一場會議中,班迪歐帕耶向安特衛普大學的疫苗評估中心主任皮耶‧范丹梅(Pierre Van Damme)推銷這個大膽的構想。與范丹梅一起在比利時領導這個臨床試驗小組的艾爾塞‧狄寇斯特(Ilse De Coster)說:「我們必須非常有創意,因為當時我們沒有任何專門為隔離而打造的設施。」
他們考慮把研究參與者隔離在渡假村或閒置的尋求庇護者收容中心,最後決定採用專門打造的模組貨櫃村── 被范丹梅的太太暱稱為「兒麻市」(Poliopolis)。該中心的科學家之前進行過500多項疫苗試驗,可是對小兒麻痺沒什麼經驗,因為這項疾病拜例行預防接種之故在該國早非日常憂心的問題。
許多開發中國家,小兒麻痺是遙遠的記憶。1940及1950年代發生在歐洲及北美洲的夏日恐慌── 父母以為只是小感冒的小孩一覺醒來卻四肢無力、高燒不退── 早已是塵封往事。當時數千人因此麻痺。有些人最後套上可怕的鐵肺,包覆整個軀幹,高達頸部,以幫助他們呼吸。
小兒麻痺沒有治療方法,可是隨著1950年代疫苗的開發及後續的例行預防接種,美國及比利時最後一個野生型小兒麻痺病例都發生在1979年。之後的數十年全球展開預防接種運動,扶輪也在1985年發起根除小兒麻痺等疾病計畫,並於1988年協助創立全球根除小兒麻痺活動。其目標是繼1980年世界衛生組織宣佈全世界根除天花後,有史以來第二度徹底剷除一項人類疾病。

1988年,野生型小兒麻痺病毒每天讓數百名兒童麻痺,估計當年超過125個國家中有35萬個小兒麻痺病例。迄今,病例數已經劇減99.9%,估計讓2,000萬名兒童逃過麻痺的厄運。今年從1月到8月初,巴基斯坦通報有14個野生型小兒麻痺病例,而阿富汗只有1個── 病毒常態存在的唯二國家。莫三比克通報有4個病例,這波疫情源自於2021年底的馬拉威,與在巴基斯坦流行的病毒株有關連。
沒有口服小兒麻痺疫苗便無法取得這樣的進展。班迪歐帕耶說:「它是個至關重要的工具,拯救了數百萬條生命,防止麻痺。」
1950年代初期病毒學家約納斯‧沙克(Jonas Salk)使用死病毒所研發的疫苗──  稱為非活性小兒麻痺疫苗,別稱IPV──  沒有引發疫苗衍生病毒之疫情的風險,因為死病毒無法突變。許多地方在兒童例行預防接種時採用這種疫苗,以注射方式接種。可是它只能保護施打過疫苗的個體,無法防止人與人之間的傳播,而後者是任何根除計畫所必要的。
口服小兒疫苗,別稱OPV,是在1950年代末期由亞伯特‧沙賓(Albert Sabin)醫師所研發出來。它受根除小兒麻痺行動所青睞的原因是它安全、便宜,且容易施打,減毒的活疫苗病毒會在腸道中複製,產生強大的腸道免疫力。因此,服用過疫苗的兒童連續好幾週在排便時都可排出這種減毒的病毒,刺激未服用疫苗者的免疫反應。
可是減毒病毒這種傳播的能力會在低免疫區域造成弱點── 一個潛伏許久直到2000年才出現的弱點。

「(新疫苗)看起來它發揮了應有的效果:誘發群體免疫,阻斷傳播…

就是這樣的資料讓我們深信這就是可以成為轉捩點的工具之一。」

那年,多明尼加共和國及海地的兒童開始生病,沒人懷疑是已經在美洲消失近10年的小兒麻痺。最初,推斷的起因是殺蟲劑中毒。
從2000年7月到2001年7月,分屬兩國的島嶼上有21名兒童麻痺。其中2人死亡。美國疾病管制中心一位病毒學家分析2名麻痺兒童的糞便樣本,發現病因是小兒麻痺。
更令人不安的正是病毒的起源處。這不是野生型小兒麻痺病毒。弱化的疫苗病毒已不受限制流行多時,已經產生變異,具有毒性。研究人員長久以來便推想過這樣的可能性,可是在此之前並未發現過實例。
研究人員發現,加勒比海這波疫情的患者除1名兒童外都不曾或未完整服用疫苗。他們來自免疫率低至7%的社區。班迪歐帕耶談論這波變異疫情時說:「這不算是疫苗的問題,而是疫苗接種的問題。只有當全體人口未獲得適當的免疫力,易受傷害的兒童沒有全部獲得疫苗時,它才會發生。」
上約320萬名兒童很快就服用疫苗,疫情獲得紓解。可是顯而易見的是變異小兒麻痺病毒具有爆發疫情的風險,改善各地易受傷害族群的免疫率的必要性也是。

大多數的變異病例都與第2型小兒麻痺病毒有關,它是已從自然環境中根除的兩種病毒株之一。2016年,在證實根除後的隔年,第2型病毒株從口服疫苗配方中移除,部分原因即是要避免在例行預防接種運動期間造成新的疫苗變異疫情。改變的時刻似乎到了,擔任世界衛生組織顧問的獨立組織「免疫專家策略顧問團」(Strategic Advisory Group of Experts on Immunization)便是如此建議。該年度全球只有通報2件第2型疫苗變異病例,1件在巴基斯坦,1件在奈及利亞。可是當時研究病毒模式的人員低估了仍在世界各地傳播的第2型疫苗變異小兒麻痺病毒的量。

「整體來看,變異小兒麻痺病毒的疫情是一大挑戰,可是它也是創新的良機。」

感染第2型變異小兒麻痺病毒而麻痺的兒童人數從2016年的2人,到高峰期2020年激增至超過1,000人,擴散超過25個國家,大多數都在非洲。雪上加霜的是新冠疫情造成免疫活動中止4個月,讓8,000萬名兒童無法取得保護。美國疾病管制中心根除小兒麻痺組組長約翰‧凡特佛勒(John Vertefeuille)說:「它造成疫情進一步擴散的破口。變異病例現在大幅超過野生型小兒麻痺的病例,雖然已經開始下降。」

現有的僅包含第2型病毒的口服小兒麻痺疫苗── 自2016年調整配方後便保留給爆發疫情時使用── 向來都能有效阻擋大多數變異小兒麻痺病毒。然而,在免疫力低的社區,這個疫苗可能會讓病毒傳播後變異回具有毒性。在蓋茲基金會,他們瞭解到需要有新型口服2型小兒麻痺疫苗,而且速度還要快。邦迪歐帕耶說:「整體來看,變異小兒麻痺病毒的疫情是一大挑戰,可是它也是創新的良機。」
蓋茲基金會出資成立一個科學聯盟來研發新的口服疫苗,包括英國的國家生物標準及控制局(National Institute for Biological Standards and Control)以及加州大學舊金山分校。這兩個機構的研究員改變舊有第2型疫苗病毒的基因組,讓它的基因更穩定,同時保存它在腸道產生強大免疫力的能力。可是如何進行人體試驗但不會造成環境傳播的挑戰依然存在。
麻市的小組正快速展開行動。2017年4月,在其他地方先行製造的66個貨櫃花了3天便組裝完畢,準備好一個月後開始運作。自該小組決定推動兒麻市這個概念起總共過了不到半年。就研究員所知,不曾有人嘗試在這樣一個專門打造的設施裡進行一項封閉研究,時間還持續這麼長。

之前有其他需要封閉措施的疫苗試驗曾在醫院甚至汽車旅館進行。可是因為服用疫苗的人會有好幾個星期排出的糞便中都有來自口服小兒麻痺疫苗的減毒病毒,所以研究員需要一個污水系統可以嚴格封控── 保持與公共廢棄物系統隔開── 並消毒的設施。衣物、毛巾、餐具、剩食及任何其他參加者碰觸過的物品都要安全丟棄或用二氧化氯消毒。出入口是連鎖式的,表示除非外門開啟,內門也無法打開。

興建兒麻市的工程只花3天。就研究人員所知,不曾有人進行類似的封閉研究。志願者必須接受醫學及心理篩選測試,以確保他們能夠面對挑戰及適應團體生活。





因為持續排出病毒的時間很長,參加試驗者必須隔離至少28天。志願者必須進行醫學及心理篩檢,確保他們能夠因應這樣的挑戰,能夠過團體生活。狄寇斯特說:「我們有2位心理學家來篩選受試者。」他補充說參加者在試驗期間都享有心理保健服務。「他們經常談到他們人在裡面家人可能出事要如何因應的假想情況。舉例來說,如果你家裡有個小孩生病了怎麼辦?受試者是自願參加的,這表示他們隨時可中止參與研究。可是這次各種風險都很高。」
志願者── 多數來自鄰國荷蘭── 包括一位家庭主婦、一位在寫碩士論文的學生,以及一位有工作但想要休息一下的專業人士。雖然偶爾因為廚房髒亂等小事有所摩擦,但他們相處愉快。其中一位志願者卡蘿‧波登(Caro Bouten)解釋說:「把人放在一起,就一定會有摩擦,就像實境節目《老大哥》(Big Brother)一樣。我正在寫書,所以我不在乎。我會回到我房間。我有重心,那對我有幫助。」
小兒麻痺讓波登的姑姑跛足、穿鐵鞋,在住宿學校辛苦渡過,跟以此情況為恥的家人分隔二地。那些記憶,再加上她擔任護理師及難民輔導員的工作,促使她參加這項研究。當受邀晉見比利時皇后時,她才瞭解到這項研究有多重要。
這場試驗在2017年5月到8月間進行,連續兩組15名志工(只有一位志工提早離開,在倒數第二天晚上,雖然隔天他返回完成剩餘的研究要求。)進一步的研究,針對成人的是在比利時進行,以兒童及嬰兒為對象的則在巴拿馬。新的第2型小兒麻痺疫苗於2020年11月獲得世界衛生組織緊急授權使用。這款疫苗在2021年3月量產,最初用於奈及利亞及賴比瑞亞。在2022年前半年,超過3億7,000萬劑疫苗在20餘國使用。
班迪歐帕耶說:「看起來前景看好,看起來它發揮了應有的效果:誘發群體免疫,阻斷多數環境的傳播,造成新疫情的風險也大幅降低。就是這樣的資料讓我們深信這就是可以成為轉捩點的工具之一。」
可是新的疫苗本身並非就是萬靈丹。如果疫苗接種活動無法觸及疫區裡近90%的兒童的話,便無法阻斷傳播。在非洲,新冠疫情期間兒童例行預防接種率的下降也造成麻疹、黃熱病、傷寒,及其他傳染病的病例激增,造成各國政府疲於處理其他公衛優先事項,讓挑戰益發嚴峻。世界衛生組織的席孟娜‧利普斯基(Simona Zipursky)是新型口服2型小兒麻痺疫苗工作小組(包括全球根除小兒麻痺活動所有夥伴)的副組長,她說:「很難讓小兒麻痺保住首要工作的地位。這就是聯盟關係的優勢所在,扶輪社員在倡議方面總是發揮關鍵的角色。」
她說,把小兒麻痺工作與其他社區重要需求整合,是贏得信賴與合作的關鍵。這點很重要,因為免疫率不足依然是障礙,讓變異小兒麻痺病毒縱橫全球,讓多年不曾出現過小兒麻痺的地方冒出病例。舉例來說,今年政府官員在倫敦及紐約市偵測到小兒麻痺病毒。2022年7月,衛生單位宣布紐約州一名未曾服用疫苗的男性感染變異小兒麻痺病毒,其基因與倫敦傳播的病毒有關連性。
們比以往都更接近是根除小兒麻痺運動中經常聽到的一句話,可是今天有很多理由支持這點。全球已團結在全球根除小兒麻痺活動的這項最新策略之下。一年前在阿富汗重新掌權的塔利班領導階層同意讓全國恢復挨家挨戶的免疫活動,某些區域的禁令已持續3年半,提高快速消滅剩餘野生型小兒麻痺病毒溫床的希望。也有更多科學突破指日可待,包括以新型口服2型小兒麻痺疫苗為基礎,為另外兩型小兒麻痺所打造的基因更穩定的口服疫苗。
就跟許多小兒麻痺運動者一樣,迦納阿克拉拉邦尼(Accra Labone)扶輪社社員娜娜‧亞‧席里柏(Nana Yaa Siriboe)對於跨越終點線與否有個人的利害關係。她的表妹是小兒麻痺倖存者,曾經需要拐杖但現在已可不靠輔具行走,只是有點跛。她回憶說:「我母親會告訴她:『我不會讓你覺得自己無依無靠。』而我可以告訴你,我表妹是個鬥士。」
席里柏在2019年成為迦納的根除小兒麻痺等疾病計畫委員會的主委,當時變異小兒麻痺病毒開始出現在她的國家,就在該國宣布無小兒麻痺10年後。她動員扶輪志工去住家、學校、清真寺、教堂及市集拜訪,尋找兒童餵食疫苗,疫情得以壓制達2年之久。可是今年6月小兒麻痺造成一個人麻痺,促使在8月展開另一次大型免疫活動。
新型口服2型小兒麻痺疫苗到貨帶給她希望。這些年來她看到帶著孩子來服用疫苗的母親也是。對於看見這些孩子,她說:「那是種喜悅。你可以跟他們玩。有些喜歡看到自己的小指頭被用筆畫記號顯示已服用疫苗。我們會給他們太妃糖。那是很美好的經驗。」

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